（中共阜阳市颍泉区委党校  俞青 ）

（2019年阜阳社科课题，课题编号FSK2019038） 

【摘要】习近平强调，没有全民健康，就没有全面小康。过去，阜阳市农村三级卫生服务体系分散，县、乡、村医疗机构之间缺乏有效分工，从而导致大医院人满为患，基层医院门可罗雀，在县域内满足基层群众基本的健康需求是亟需解决的问题。阜阳市自2015年被列为全省县域医共体试点，目前8个县市区医共体实现全覆盖，2018年基层医疗卫生机构诊疗量占比高于全省平均6.2个百分点，预约诊疗人次和县域内就诊率得到大幅提高，县域医共体建设取得积极成效。2019年，安徽省和阜阳市先后出台紧密型县域医共体建设工作方案，开展紧密型县域医共体建设是深化医药卫生体制改革、建设健康阜阳的重要举措。界首市被列为2019年度全省37个紧密型医共体建设试点县之一。但是，界首市紧密型县域医共体建设还处于起步阶段，涉及深层次的利益调整，相关政策措施需要在实践中不断探索和完善。

研究显示：2019年以来，界首市多措并举、精准施策，印发系列文件、建立三个清单、落实两包政策、实现一体管理，统筹推进紧密型医共体建设工作，努力构建防病就医新秩序，促进医疗资源共享、服务能力共同提升。今后应紧紧围绕完善县域内医疗卫生服务体系、深化卫生体制机制改革、提升医疗服务能力和质量，不断满足人民群众对健康的需求，为健康阜阳建设提供坚实的健康基础。

【关键词】健康阜阳  界首市 紧密型医共体  对策研究

2019年5月28日，安徽省政府办公厅公布关于推进紧密型县域医共体建设的意见。紧密型县域医共体建设，是安徽省践行习近平总书记构建大健康理念，建立分级诊疗制度，破解群众“看病难、看病贵”问题的重要举措，是强化医疗、医保、医药和医院联动改革，加快推进卫生健康事业高质量发展的重要举措。安徽省首批在37个县（市）开展紧密型县域医共体建设，界首市作为试点县之一，在全省统一部署下，稳步推进紧密型医共体建设。

一、紧密型县域医共体的概念

县域医共体是指以县级医院为龙头，整合县乡医疗卫生资源，实施集团化运营管理，促进县域内医疗卫生资源合理配置、医共体内人员正常流动、基层医疗服务能力明显提升、就医秩序合理规范。紧密型县域医共体是要逐步形成服务、责任、利益、管理的共同体。由此可见，紧密型县域共同体，主要体现在牵头医院对成员单位人、财、物的管理上更加紧密。

二、当前界首市紧密型医共体建设的基本情况

（一）界首市医疗卫生资源概况

界首市，安徽省辖县级市，由阜阳市代管，2019年户籍人口83.4万人 ，辖15个乡镇、3个街道。

2019年，综合医院2家，中医医院1家，专科医院4家，社区卫生服务中心3个，乡镇卫生院19个，村卫生室149个。执业医师（含助理）1362人，注册护士1362人，每千常住人口执业(助理)医师数和注册护士数2.24人；全市实有床位3591张，每千常住人口5.9张。

（二）界首市紧密型医共体建设相关政策

在《安徽省人民政府办公厅关于推进紧密型县域医共体建设的意见》（皖政办〔2019〕15号）和《阜阳市人民政府办公厅关于全面推进紧密型县域医共体建设工作实施方案》（阜政办秘〔2019〕43号）文件的指导下，制定了《界首市全面推进紧密型医共体建设工作实施方案》，并出台了4个相关配套文件：《界首市紧密型医共体党建工作实施方案》《界首市紧密型医共体总体建设发展计划》《界首市政府办医财政投入清单》《界首市紧密型医共体人事薪酬制度改革指导细则》。

（三）界首市紧密型医共体的组建情况

2019年共组建了两个紧密型医共体：界首市人民医院紧密型医共体（成员单位有：东城、西城、芦村、大黄、光武、田营、陶庙、王集、泉阳、任寨、靳寨、顾集共12家基层医疗卫生机构）、界首市中医院紧密型医共体（成员单位有：颍南、新马集、邴集、砖集、舒庄、代桥共6家基层医疗卫生机构）。

（四）界首市紧密型医共体建设情况

自2019年启动实施紧密型县域医共体以来，工作开展情况：

1.“十五部门”全部成立。牵头医院界首市人民医院和界首市中医院统筹科室资源，成立医共体办公室、人力资源发展中心、财务核算中心、审计中心、医疗保险结算管理中心、医疗服务质量控制中心、医防融合促进中心、医学影像中心、医学检验中心、远程医疗服务中心、中心药房、信息管理中心、消毒供应中心、后勤服务中心、绩效考核办公室，统筹推进紧密型医共体建设。

2.“八个统一”全面完成。界首市打通市乡两级机构壁垒，实现体内各机构间行政管理、人员管理、财务管理、绩效考核管理、医疗业务管理、药械业务管理、医保基金管理、信息系统八个方面工作的有机统一。

3.“六个贯通”全面实现。界首市畅通体内资源流动机制，“六个贯通”全面落地。一是专家资源上下贯通。界首市促进市乡医务人员双向流动顺畅，市管乡用，实现乡镇居民在乡镇卫生院可以享受到市级医疗专家服务。二是医疗技术上下贯通。界首市统一医疗服务质量控制和安全管理，推进服务同质化，保障乡镇居民在乡镇卫生院能看得好病，解决常见病多发病诊疗和Ⅰ、Ⅱ类手术等问题。三是药品保障上下贯通。紧密型医共体牵头医院全面建立医共体中心药房，医共体内所有医疗卫生机构统一药品采购供应、药款支付和药事服务，保障乡镇卫生院药品有效供应和合理使用。四是补偿政策上下贯通。按照分级诊疗制度建设的要求，合理确定在不同医疗机构就诊起付线标准和补偿比例，支持分级诊疗。五是双向转诊上下贯通。界首市畅通双向转诊绿色通道，将需要转诊的疾病患者，及时上转县级医院或市妇幼保健院，安排专人跟踪负责。疾病康复期，下转乡村医疗卫生机构进行康复治疗。六是公卫服务上下贯通。界首市融合疾控和妇幼保健等公共卫生资源，实现医防融合，让乡镇居民在基层医疗卫生机构可以享受到优质的妇幼保健、慢病管理、计划免疫等公共卫生服务。

（五）界首市紧密型医共体运行效果分析

2018年底，界首市县域内就诊率82.4%，2019年底，县域内就诊率82.6%，2020年1-7月，县域内就诊率86%，紧密型医共体经过近一年的运行，取得了显著的效果。

二、分析当前界首市紧密型医共体建设存在的问题

当前，界首市紧密型医共体建设仍存在诸多挑战：

1.县域内医疗卫生机构能力薄弱。两家紧密型医共体牵头单位，其中，界首市人民医院于2020年8月10日刚晋升为三级综合医院，界首市中医院为二级甲等中医医院,乡镇卫生院和社区卫生服务中心中，大部分只能承担常见病的诊疗和基本公共卫生服务工作，而村卫生室更是人才匮乏、设备短缺，医疗服务水平难以满足当地群众就医需求。

2.县域内医疗卫生专业人才短缺。界首市2019年底每千人口床位数和卫生技术人员数低于全国（每千人口护士数3.18人、每千人口医师执业（助理）2.77人，每千人口病床数6.30张）的平均水平。基层医疗机构病源较少，医务人员的待遇较低，发展空间有限，医学院的学生不愿意去，而县级医院则成了培养人才的跳板，人才队伍不稳定。

3.县域内三医联动长效机制未建立。界首市县域内医疗、医保、医药改革联动的长效机制尚未有效建立。比如，在药品供应保障方面，牵头医院和基层医疗机构成员单位的药品目录不一致，这就导致下转病人用药存在困难，基层医疗卫生机构不能有效地衔接由上级医院转诊下来的病人的用药。此外，医保支付政策对分级诊疗的支持和导向作用不够明显，差异化报补政策不明显。

 4.医务人员诊疗观念转变尚不彻底。推进健康阜阳建设，是通过倡导健康生活方式，帮助群众从“治疗为主”的方式转向“预防为主”的方式。尽管界首市通过召开紧密型医共体建设研讨会、座谈交流会、建设启动会等多种形式会议统一思想，深化共识，但是目前仍有部分医务人员的观念转变不彻底。

三、下一步界首市实施紧密型医共体建设的对策建议

（一）完善县域内医疗卫生服务体系

1.完善医疗卫生资源集约配置。全面赋予紧密型医共体牵头医院一体化管理权限，在紧密型医共体内实现行政、人员、财务、绩效考核、医疗业务、药械业务、医保基金、信息系统统一管理，通过卫生资源的优化配置，促使卫生资源向乡镇卫生院倾斜。

2.提升紧密型医共体牵头医院综合能力。加强界首市紧密型医共体牵头医院重点学科建设，邀请专家团队针对外流病人较多的学科及病种制定个性化帮扶方案，进一步提升国家、省、市重点学科数量，不断提升两家紧密型医共体牵头医院的综合能力。

3.进一步完善医疗卫生分级诊疗机制。进一步明确紧密型医共体牵头医院和成员单位之间的功能定位，完善市、乡两级疾病诊疗目录以及医共体内部、医共体之间和域内向外转诊管理办法，统一医疗质量控制、转诊会诊标准和流程，方便群众就医，并与医保差别化支付政策有效衔接，形成系统、连续、有序的医疗健康服务模式。

（二）深化医药卫生体制机制改革

1.推进管理体制改革。建立由界首市政府牵头，编办、发改、人社、财政、卫健、医保等部门及医共体牵头医院参与的紧密型医共体议事机构，统筹紧密型医共体规划建设、投入保障、人事安排和考核监管等重大事项。建立紧密型医共体牵头医院与各成员单位共同参与、定期协商的议事决策制度和工作章程。

2.推进人事制度改革。建立编制周转池制度，完善人才评价、 使用、激励等机制，牵头医院拥有医共体内部人事管理自主权，医共体牵头医院应建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度， 在核定的编制总量内制定岗位设置方案，医共体范围内岗位实行统筹调配，人员实行“县管乡用”。

3.推进薪酬制度改革。牵头医院制定医共体内统一的医疗服务收入结算与分配办法，医共体各成员单位可以选择在现行绩效工资制度的基础上，调整基础性绩效和奖励性绩效比例进行分配，合理确定薪酬结构。逐步建立起以岗位为基础，以绩效为核心，以健康管理效果评价为导向，多劳多得、优绩优酬的内部分配机制，调动医务人员的积极性。

（三）提升基层医疗机构服务质量

1.提升基层医疗卫生服务能力。优化就医环境，加强基层医疗机构基础设施建设，建强中心卫生院和社区卫生服务中心，一般乡镇卫生院以急诊急救、全科医疗、儿科、康复、护理和中医药等服务为重点。不断加大牵头医院对口帮扶基层卫生院建设力度，通过把优质医疗服务送至基层，通过坐诊、巡诊、查房、远程会诊等方式，推动优质医疗资源下沉，打通群众健康服务“最后一公里”。

2.做实做细家庭医生签约服务。根据群众健康需求设立针对 普通人群和慢性病患者、妇女、儿童、老年人、残疾人等人群的菜单式签约服务包，完善以全科医生为主体，全科与专科联动、签约医生与团队协同、医防有机融合的服务机制。完善个人、财政、医保分担的签约服务筹资机制，强化首诊和转诊服务功能，在保证质量的基础上，扩大签约服务覆盖面，让家庭医生成为群众健康和医保基金的“守门人”。

3.加强乡村医生队伍建设。在能力提升方面，要加强乡村医生培训，提高基本公共卫生服务能力，加强对全科医生的教育和培育，以此解决目前乡村医生面临的青黄不接问题；在保障待遇方面，逐步提高村医公共卫生服务经费比例，将公共卫生、家庭医生签约、慢性病管理、居民健康管理服务融为一体，合理分配公共卫生服务经费和履约服务费，切实提高村医待遇。

（四）完善政府财政保障政策

1.强化组织领导。建立市政府主要负责同志牵头，市卫健委、财政局、医保局等相关部门协同的紧密型医共体建设组织推进机制，确保紧密型医共体建设取得实效。医改领导小组成员单位高度重视、精心实施、有效落实。市医改领导小组成员单位认真履职，大力支持指导医疗卫生机构开展紧密型医共体建设。

2.强化经费保障。政府举办公立医院的主体责任不变，要加大对公立医院的资金投入。落实县级公立医院投入政策，乡镇卫生院实行“事业一类保障、二类绩效管理”，落实村卫生室补助政策。对于公立医院改革中政府应承担的投入，按有关规定和标准纳入预算。同时，积极争取省级和中央的项目资金投入。

3.强化政策支持。市医改领导小组成员单位要从有利于紧密型医共体建设出发，突破原有的体制、机制，为医疗卫生机构人、财、物等方面一体化管理提供相应的政策支持和保障，及时研究解决紧密型医共体建设发展中遇到的困难和问题，加强指导帮扶，推动紧密型医共体建设稳步发展。